Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение № 2

Форма

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 

4. Адрес места жительства:

5. Адрес места работы:

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа 

7. Адрес электронной почты (при наличии)                                                                                          .

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:                                                                                                                          .

9. Форма социального обслуживания                                                                                                     .

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

II. Социально-медицинские

III. Социально-психологические

IV. Социально-педагогические

V. Социально-трудовые

VI. Социально-правовые

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы “срок предоставления услуги” указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы “отметка о выполнении” поставщиком социальных услуг делается запись: “выполнена”, “выполнена частично”, “не выполнена” (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: 

                                                                                                                                                                     .

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг:                                                                                                                                    .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг:                                                                                                                                    .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг:                                                                                                     .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг:                                                                                                        .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг:                                                                                                                                    .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:                                                                                                                                    .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов 

                                                                                                                                                                     .

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:                                                                                                                .

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации:                                                                                                                                           .

М.П.