Заявление о предоставлении услуг

Управление социального развития
Администрации города Челябинска

муниципальное бюджетное учреждение

«Комплексный центр социального
 обслуживания населения 
по Ленинскому району
 города Челябинска

наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)

                                           от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                                           _______________, ______________,

(дата рождения    (СНИЛС гражданина) гражданина)

                                           _______________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                           ________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                                           _______________________________,

на территории Российской Федерации)

                                           _______________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                           от <1> _________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного 
самоуправления, общественного объединения,
 представляющих интересы гражданина

                                           ________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                                           ________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                                           ________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного 
органа, органа местного самоуправления, общественного 
объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания         , оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения по Ленинскому району

 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________________________________________________________________________

и периодичность их предоставления)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

____________________________________________________________________

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _______________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: ____________________________________________________________________

(согласен/ не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.

(подпись)                                                                    (Ф.И.О.)                                                         дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.